| 1.提案事業名 ※必須 | |
| 2.提案者名 ※必須 | |
| 3.提案者氏名(フリガナ) ※必須 | |
| 4.性別 ※必須 | |
| 5.生年月日 ※西暦/月/日 例)1991/1/1(半角で入力) ※必須 | |
| 6.応募時の満年齢 ※公募開始時点(2026年1月5日)提案者の満年齢を記載してください。 ※必須 | |
| 7.連絡先(E-mail) ※必須 | |
| 8.連絡先(電話番号) ※ハイフンなしの半角数字 ※必須 | |
| 9.主な活動都道府県 ※必須 | |
| 10.所属先 ※必須 | |
| 11.チームメンバーの有無 ※必須 | |
| 12.チームメンバーがいる場合、提案者以外のチームメンバー全員について、以下ご記載願います。・氏名・生年月日・性別(回答なしも可)・所属 | |
| 13.以下から該当する技術シーズの分野を選択してください。 *複数選択可 ※必須 | |
| 14.活用する技術シーズの権利の保有者を選択してください。 ※必須 | |
| 15.活用する技術シーズの権利を第三者が有する場合、当該技術シーズを本事業で活用することについての同意を得る必要があります。同意を得た相手先を記載してください。 例:〇〇大学〇〇教授、〇〇会社〇〇部 | |
| 16.書面審査通過後の面接審査時の希望言語を選択してください。 ※必須 | |
17.【任意回答】 日本国以外の国籍の方は、国名をご記載ください。
※日本国籍の方は回答不要です。 なお、日本国以外の国籍の方であっても、この設問に回答しないことで不利になることはありませんので、答えたくない場合は空欄で結構です。 | |
| 18.NEDOが実施する「研究開発型スタートアップの起業・経営人材確保等支援事業/ディープテック分野での人材発掘・起業家育成事業(NEP)/地方・女性向け起業家育成支援事業【新星】」への併願を予定されている場合は、下記にチェックを入れてください。 併願を予定していない場合は回答不要です。 | |
19. ※再提出する際に必要
前回提出時の受付番号を記入してください。 | |
20.応募申請書をアップロードしてください。
【アップロードファイル】
・応募者の「プロフィールシート」(全員必須)
・応募者が考える「技術の活用アイデア」等説明資料(全員必須)(PDF形式)
・所属長の「承諾書」(該当者のみ)
上記すべてを一つのzipファイルにまとめてください。
アップロードファイルにパスワードをつけないでください。
ファイルサイズは5MB以内としてください。 ※必須 | |
以下は、開拓コースに係るアンケートとなります。
事業の改善のために利用させていただきますのでご回答をお願いします。
応募者の方は回答必須です。
なお、アンケートへの回答内容によって、選考及び採択後の活動等への影響はありません。 |
| アンケート① 本事業について以前から知っていましたか? ※必須 | |
アンケート①で「今回の応募に際して初めて知った」と回答された方にお聞きします。本事業を知った「きっかけ」は何ですか?
次の選択肢の中から当てはまるものを全て選択してください。(複数回答可) | |
アンケート② 他に応募を検討した補助金等はありますか?
ある場合、その補助金名を教えてください。
ない場合は「なし」と記載ください。 ※必須 | |
アンケート③ 本事業に応募することを決定された際に、本事業で「魅力」に感じたことは何ですか?
次の選択肢の中から、当てはまるものを全て選択してください。(複数選択可) ※必須 | |
アンケート④ 本事業の公募情報を何の媒体で得られるとより良いと思いますか?
選択肢の中から、当てはまるものを全て選択してください。(複数選択可) ※必須 | |
| アンケート④で選択した媒体について、なぜその媒体が良いと思われるのか理由を記載してください。 ※必須 | |
アンケート⑤ 開拓コースのFRとして事業化や起業を目指して活動していく際、ご自身にとって必要な支援はどのようなものだと思いますか。
選択肢の中から最大3つ選択してください。「その他」を選択した場合は、必要と思われる支援内容を記載してください。 ※必須 | |
アンケート⑥ 伴走支援者とのメンタリング(面談)はどのくらいの頻度が適当だと思いますか。
選択肢から一つ選択してください。 ※必須 | |
アンケート⑦ 伴走支援者とのメンタリング(面談)は1回あたりどのくらいの時間が適当だと思いますか。
選択肢の中から一つ選んでください。 ※必須 | |
アンケート⑧ 伴走支援者に期待する支援スタイルはどのようなものですか。選択肢の中から一つ選んでください。
「その他」を選択した場合は、期待する支援スタイルを記載してください。 ※必須 | |
| 提出前の最終確認 ※必須 | |